Die Tuberkulose (TB) schreitet schleichend voran, mit unspektakulären Symptomen, einer der Gründe, warum bei Günter Weiss, Direktor der Universitätsklinik für Innere Medizin II, während der Corona-Pandemie weniger Tuberkulose diagnostiziert wurde, die Zahl der Todesopfer aber stieg. Im Interview erklärt er auch, warum alle Patienten vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf eine latente Tuberkulose untersucht werden sollten.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich zum Ziel gesetzt, die Tuberkulose bis 2030 auszurotten. Wie steht es um die Tuberkulose weltweit?
Günter Weiss: Tuberkulose ist nach wie vor einer der größten Infektionskiller weltweit. Jedes Jahr werden zehn Millionen Menschen krank. Etwa die Hälfte der Betroffenen weltweit hat keinen Zugang zu einer Therapie. Jedes Jahr sterben zwischen 1,6 und 1,7 Millionen Menschen. Im Jahr 2020 verzeichnete die WHO weniger Neudiagnosen1, aber gleichzeitig mehr Todesfälle2. Die COVID-19-Pandemie hat den Kampf gegen Tuberkulose um Jahre zurückgedrängt. Die Symptome der Tuberkulose sind unspezifisch und die Patienten wurden nicht eingehend untersucht und erhielten daher keine Behandlung. Die Medizin konzentrierte sich nur auf Corona. Die WHO geht davon aus, dass die Zahlen in den kommenden Jahren noch drastischer ausfallen werden.
1995 wurden in Österreich 1.476 Fälle von Tuberkulose (Tirol: 76) gemeldet und 135 Patienten starben. 2021 waren es bundesweit noch 399 Erkrankte (Tirol: 27) und 20 Todesfälle. Wie hat es dieses Land geschafft, die Tuberkulose einzudämmen?
Weiss: Tuberkulose war früher eine Krankheit der „Armen“, die in mangelhafter Hygiene und Unterbringung lebten und unterernährt waren. Früher nannte man Tuberkulose Schwindsucht, eine Krankheit, die die Energiereserven des Körpers aufzehrt. Bis in die 1960er Jahre gab es keine spezifische Therapie, Patienten wurden in die Lufttherapie geschickt, zum Beispiel nach Hochzirl, in die Sonne gelegt und manchmal wurde ein Pneumothorax erzeugt, um die Lunge zu kollabieren. Man hoffte, dass dies die Infektion heilen würde. Dank verbesserter Hygiene- und Lebensbedingungen sowie der Verfügbarkeit von Therapien ist die Tuberkulose in Österreich rückläufig. Aber das gilt nicht für den Rest der Welt.
Könnten Tuberkulose-Fälle durch Migration und Flucht wieder zunehmen?
Weiss: Einige dieser Menschen kommen aus Ländern, in denen Tuberkulose weit verbreitet ist, und kommen im Kindesalter oder auf der Flucht mit Tuberkulose-Bakterien in Kontakt. Ein signifikanter Anstieg der Erkrankungszahlen ist dadurch jedoch nicht zu erwarten. Gesunde Menschen haben ein äußerst geringes Risiko, nach Kontakt mit kranken Menschen an Tuberkulose zu erkranken. Es besteht praktisch kein Infektionsrisiko im Freien. Die meisten Infektionen treten zu Hause auf. Ein Großteil der in Österreich diagnostizierten Patienten stammt aus Endemiegebieten. Es wird übertragen, wenn Patienten mit offener Lungentuberkulose tuberkulöse Bakterien aushusten. Da sich Tuberkulose-Bakterien sehr langsam vermehren, dauert es nach der Ansteckung oft mindestens sechs Monate, bis die Krankheit ausbricht. Nur etwa ein bis zwei Prozent der Infizierten entwickeln eine aktive/offene Tuberkulose. Ein gutes Immunsystem tötet Bakterien sofort ab. Dies trifft auf 50 bis 70 Prozent der Menschen zu, die mit Tuberkulose in Kontakt kommen.
Was müssen Sie über offene (aktive) und latente Tuberkulose wissen?
Weiss: Bei den restlichen 30 bis 50 Prozent der Menschen, die mit Mycobacterium tuberculosis in Kontakt gekommen sind, ist das Immunsystem nicht in der Lage, die Bakterien sofort zu eliminieren. Das Immunsystem wird aktiviert und der sogenannte Primärkomplex gebildet. Das heißt: Um die Erreger herum bauen sich in Lunge und begleitenden Lymphknoten allerlei Abwehrzellen auf, die die Bakterien unter Kontrolle halten und an der Vermehrung hindern, aber manchmal nicht töten können. Die Betroffenen merken davon nichts. Diese als latente Tuberkulose bekannte Erkrankung betrifft etwa ein Viertel der Weltbevölkerung. Latente Tuberkulose kann mit einem immunologischen Test diagnostiziert werden.
Mit zunehmendem Alter, einem geschwächten Immunsystem oder durch immunsuppressive Therapie kann sich eine latente Tuberkulose reaktivieren und zu einer aktiven Tuberkulose werden. Das gilt für etwa fünf Prozent der Menschen mit latenter Tuberkulose ein Leben lang. Aktive und reaktivierte Tuberkulose sind hauptsächlich Lungentuberkulose. Bei einem besonders schlechten Immunstatus kann sich das Bakterium aber auch auf andere Organe wie die Lymphknoten oder das Gehirn ausbreiten. Wenn nicht rechtzeitig und richtig behandelt, kommt es zu Lungen- oder Organinsuffizienz, Tuberkulose kann das zentrale Nervensystem angreifen, eine Tuberkulose-Sepsis und damit den Tod verursachen.
Wie äußert sich ein Tuberkulose-Ausbruch und wie wird er diagnostiziert?
Weiss: Die Symptome einer aktiven Tuberkulose sind zunächst sehr unspezifisch mit Nachtschweiß, Leistungsabfall, Gewichtsverlust, chronischem Husten und Fieber, die Krankheit schreitet schleichend fort. Die Diagnose wird zusätzlich zur Anamnese mit Blutuntersuchungen und radiologischen Verfahren (Röntgen oder Computertomographie) gestellt. Patienten, die beispielsweise aufgrund einer Autoimmunerkrankung einer spezifischen immunsuppressiven Therapie unterzogen werden, werden zuvor auf das Vorliegen einer latenten Tuberkulose getestet und im positiven Fall prophylaktisch behandelt, um eine Reaktivierung der Tuberkulose zu verhindern.
Wer gehört zur Risikogruppe?
Weiss: Kleinkinder haben ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf. Schwache und unterernährte Menschen sind genauso gefährdet wie Patienten mit unbehandelter HIV-Infektion oder eingeschränkter Immunfunktion aufgrund anderer Krankheiten oder Therapien. Bei unbehandelten HIV-Patienten kommt es zu einer Reaktivierung der Tuberkulose, weil HI-Viren Immunzellen (sogenannte T-Helferzellen) abschalten, die eine zentrale Rolle bei der Unterdrückung von Tuberkulosebakterien bei latenter Tuberkulose spielen. Das kommt hier selten vor, weil Menschen mit einer gut behandelten HIV-Infektion – und damit einer extrem niedrigen Viruslast – kein erhöhtes Risiko haben.
Wie ist die Therapie?
Weiss: Mycobacterium tuberculosis vermehrt sich sehr langsam. Daher sollten für mindestens sechs Monate mehrere Antibiotika gleichzeitig eingenommen werden, um Resistenzbildungen vorzubeugen. Die multiresistente Tuberkulose, die in Österreich glücklicherweise noch nicht weit verbreitet ist, wird viel länger behandelt, nämlich zwei bis drei Jahre. Das Problem ist, dass erstens die Therapietreue abnimmt, je länger das Medikament eingenommen werden sollte, und zweitens die Nebenwirkungen auf Leber, Blutbild und Nerven stark sein können. Wir stehen auch vor der Herausforderung, weniger Therapeutika gegen multiresistente TB zur Verfügung zu haben, die oft weniger wirksam sind. Bei richtiger Therapie besteht jedoch eine sehr gute Chance, dass die Krankheit vollständig geheilt wird und nie wiederkehrt.
Was tut sich auf dem Gebiet der TB-Forschung?
Weiss: Die Wissenschaft ist im Bereich der Tuberkulose sehr aktiv. Der Immunstoffwechsel ist derzeit ein heißes Thema bei Infektionen. Hier (auch hier in Innsbruck) beschäftigen wir uns beispielsweise damit, wie Bakterien in Immunfresszellen, Makrophagen, überleben können oder wie der Stoffwechsel von Makrophagen oder Bakterien so beeinflusst werden kann, dass Bakterien eliminiert werden. Ein besseres Verständnis dieser Prozesse zwischen Immunzellen und Krankheitserregern führt zur Identifizierung von Schwachstellen in Krankheitserregern und zur Entwicklung neuer Medikamente.
1 Rückgang der Neudiagnosen von 7,1 Millionen im Jahr 2019 auf 5,8 Millionen im Jahr 2020 (Quelle: WHO-Bericht 2021)
2 Die WHO schätzt, dass die Todesfälle von ~ 1,2 Millionen im Jahr 2019 auf ~ 1,3 Millionen im Jahr 2020 bei der seronegativen Weltbevölkerung und ~ 214.000 von ~ 209.000 bei HIV-positiven Menschen steigen werden. (Quelle: WHO-Bericht 2021)
An die Person:
Günter Weiss, Direktor der Universitätsklinik für Innere Medizin II, ist ein anerkannter Experte auf dem Gebiet der Inneren Medizin, Infektions- und Immunologie und hat bereits zahlreiche international anerkannte Beiträge zu den Immunprozessen der Infektionsabwehr geleistet. Im Februar 2020 behandelte er die ersten beiden Patienten mit Covid-19 in Österreich.
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