Anorexia nervosa sollte nicht unterschätzt werden, aber Hausärzte, Kinderärzte und Apotheker tun immer noch genau das: Warum sie gefährlich ist und wie man die komplizierte Therapie am besten handhabt.
Trotz der in den letzten Jahren erzielten Fortschritte in der psychotherapeutischen, psychiatrischen und psychopharmakologischen Behandlung sind die Sterblichkeitsraten bei Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nach wie vor sehr hoch. Patienten, die wegen Anorexia nervosa ins Krankenhaus eingeliefert werden, haben immer noch ein mehr als fünffach erhöhtes Sterberisiko. Die Sterblichkeitsraten bei ambulant behandelten Personen sind niedriger, aber immer noch etwa doppelt so hoch wie die der Allgemeinbevölkerung. Es wird geschätzt, dass weltweit mehr als 3,3 Millionen gesunde Lebensjahre aufgrund von Essstörungen verloren gehen.
Offensichtliche und verdeckte Anorexie-Symptome
Die Veröffentlichung des DSM-5 brachte Änderungen bei den Diagnosekriterien für Anorexia nervosa mit sich. Beispielsweise wurde Amenorrhoe oder hypothalamische endokrine Störung entfernt, da sie bei prämenarchealen Männern oder Frauen nicht beurteilt werden kann.
In der Praxis erleben wir vor allem bei jüngeren Patienten zusätzlich zu den bekannten Merkmalen eine versteckte Manifestation von Symptomen. Symptome können lange verborgen bleiben, insbesondere wenn junge Patienten konstitutionell „immer dünn“ waren. Studien zufolge wird eine Gewichtsabnahme durch Nahrungsverweigerung zunächst bei jüngeren Patienten ohne kognitive Differenzierung bemerkt, zunächst ohne Vorliegen weiterer charakteristischer diagnostischer Kriterien.
Schwere Störung, tödliche Symptome
Aufgrund der erhöhten Sterblichkeit und des Risikos organischer Komplikationen gilt die Erkrankung als große psychosomatische Herausforderung. Die Folgen der Nahrungsrestriktion und der mit dem Hungerstoffwechsel verbundenen physiologischen Mechanismen, insbesondere an einem kritischen Punkt der Gehirnentwicklung, sind verheerend und vielfältig. Bei Bulimia nervosa oder Anorexie vom Binge-/Purging-Typ können durch kompensatorische Maßnahmen (z. B. Erbrechen, Abführ-/Diuretikamissbrauch) zusätzliche Risiken entstehen.
Wachstumsverzögerungen und verzögerte Pubertät werden häufig bei Jugendlichen mit Anorexie beobachtet. Der Zeitpunkt des Untergewichts beeinflusst die spätere Entwicklung. Es gibt Hinweise auf eine Erholung des Wachstums bei den meisten Patienten mit Anorexie, obwohl auch nervöse und Wachstumsstörungen berichtet werden, wenn auch nicht bei allen. Mögliche Risikofaktoren für Wachstumsverzögerung und potenzielles Wachstumsversagen sind ein jüngeres Alter und eine längere Krankheitsdauer. Auch die Fruchtbarkeit kann beeinträchtigt sein; Studien zufolge erlebten Frauen mit Anorexia nervosa in der Vorgeschichte im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung verzögerte Erstgeburten und eine geringere Parität.
Bei chronischem Untergewicht wird häufig über eine Beeinträchtigung der Knochendichte berichtet, insbesondere in kritischen Entwicklungsphasen. Außerdem werden andere neuroendokrine Prozesse stark beeinträchtigt. Darüber hinaus haben in den letzten Jahren mehrere Metaanalysen und qualitative Reviews bei magersüchtigen Patienten ein reduziertes Volumen der grauen Substanz in mehreren Gehirnbereichen festgestellt, darunter Hippocampus, cingulärer Kortex, Kleinhirn und lateraler okzipitaler Kortex. In einer aktuellen Metaanalyse konnten morphometrische und funktionelle Veränderungen in der grauen Substanz des Gehirns festgestellt werden.
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Ethik vs. Studienergebnisse
Psychotherapie ist nach den S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Essstörungen das Mittel der Wahl zur Behandlung von Anorexie. Der Leitfaden betont die Bedeutung der therapeutischen Beziehung und die mit der Störung verbundene Ambivalenz sowie die fehlende Motivation zur Veränderung. Die Bedeutung der Veränderungsmotivation für den Langzeitverlauf, Chronifizierung und Rückfall wurde auch in mehreren klinischen Studien diskutiert (z. B. Sansfaçon et al., 2017; Vall & Wade, 2015; McHugh, 2007).
Bezüglich des Behandlungssettings ist die empirische Evidenz zur Wirksamkeit stationärer gegenüber ambulanten Maßnahmen sehr begrenzt. Dies liegt vor allem daran, dass eine kontrollierte zufällige Zuordnung stark untergewichtiger Patienten ethischen und medizinischen Grundsätzen widerspricht. Dieser Aspekt erschwert eine empirische Überprüfung der Wirksamkeit verschiedener Behandlungssettings in dieser kritischen und medizinisch anspruchsvollen Patientenpopulation. Nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften besteht eine Indikation zur stationären Behandlung, wenn folgende Faktoren vorliegen:
- schneller oder anhaltender Gewichtsverlust (> 20 % in sechs Monaten),
- Starkes Untergewicht (BMI < 15 kg/m2 oder bei Kindern und Jugendlichen unter dem 3. Perzentil),
- anhaltende Gewichtsabnahme oder unzureichende Gewichtszunahme über drei Monate (zuvor bei Kindern und Jugendlichen), trotz ambulanter oder teilstationärer Behandlung,
- Soziale oder familiäre Einflussfaktoren, die einen Genesungsprozess ernsthaft erschweren (z. B. soziale Isolation, problematische familiäre Situation, unzureichende soziale Unterstützung).
- ausgeprägte psychische Komorbidität,
- Selbstmord,
- Schwere bulimische Symptome (z. B. Abführmittel-/Diuretikamissbrauch, schwere Essattacken mit Erbrechen) und/oder übermäßiger Bewegungsdrang, der ambulant nicht kontrolliert werden kann,
- körperliches Risiko oder Komplikationen,
- wenig Einblick in die Krankheit,
- Überforderung im ambulanten Setting (unstrukturierte Vorgaben bzgl. Essensaufbau, Essensmengen, Feedback zum Essverhalten; bei Kindern und Jugendlichen: Zusammenbruch familiärer Ressourcen),
- Notwendigkeit einer Behandlung durch ein multiprofessionelles Team.
Was leistet die ambulante Psychotherapie?
Für die ambulante Psychotherapie sollte ein evidenzbasiertes psychotherapeutisches Verfahren eingesetzt werden, das auch nach Psychotherapieleitlinien anerkannt ist (z. B. transdiagnostische, störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie, KVT-E oder Psychotherapie Fokale Psychodynamik). Allerdings ist hier zu beachten, dass einige international anerkannte störungsspezifische Methoden (wie MANTRA: Maudsley Model of Treatment of Anorexia Nervosa for Adults; SSCM: Specialized Clinical Supportive Management) für die Behandlung von Essstörungen in Deutschland entsprechend nicht anerkannt sind zu den Psychotherapierichtlinien.
Für Kinder und Jugendliche sollte ein Familienansatz umgesetzt werden. Hinweise auf die Wirksamkeit bestimmter Sitzungskonstellationen (z. B. welche Eltern begleiten) gibt es laut Leitlinie nicht. Bei chronischen Streitigkeiten und entkräfteten Elternaussagen sind jedoch getrennte Sitzungen (alleinerziehend, alleinstehendes Kind) empfehlenswert. Die aktuelle Evidenz belegt, dass kein bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren einem anderen überlegen ist.
Das Problem des Studiums
Bis vor kurzem gab es wenig verlässliche Daten zum Langzeitverlauf von Anorexie-Behandlungen. In einer Rezension von 1998 zeichnet die amerikanische Psychologin Kathleen Pike ein beunruhigendes Bild: „Manche Menschen erholen sich vollständig; andere leiden an einer chronischen Krankheit; und einige sterben. Die Vorhersage und das Fortschreiten der Anorexia nervosa werden durch die Komplexität der Erkrankung, das Fehlen einer gemeinsamen Terminologie bei der Untersuchung der Erkrankung und das Fehlen kontrollierter klinischer Behandlungsstudien behindert.” – Langfristiger Begriff für Anorexia nervosa.
Glücklicherweise hat sich in den letzten Jahren viel getan, um Störkriterien zu definieren und die Zuverlässigkeit von Messverfahren zu verbessern. Viele randomisierte kontrollierte Studien, die durchgeführt wurden, können jedoch aufgrund kleiner Stichprobengrößen oder geringer Repräsentativität der untersuchten Population nicht verallgemeinert werden. Andere Studien hatten mit sehr hohen Abbruchquoten zu kämpfen: In einer Studie mit CBT-E als Behandlungsmethode waren es fast 70 %.
Der Fortschritt der ANTOP-Studie
Betrachtet man die bisher vorgelegte Evidenz, so ist es viel angenehmer, sich mit den Ergebnissen der 2007 gestarteten gut konzipierten ANTOP-Studie zu beschäftigen. Die Daten wurden an unterschiedlichen Messpunkten erhoben. Ergebnisse aus dem 5-Jahres-Follow-up-Messzeitpunkt wurden kürzlich in Lancet Psychiatry vorgestellt. Die Studie gilt als weltweit größte Psychotherapiestudie für ambulante Patienten mit Anorexie.
Fünf Jahre nach Therapieende konnten 41 % der Patienten als genesen eingestuft werden, weitere 41 % wiesen Symptome einer partiellen Anorexie auf und 18 % litten noch unter dem Vollbild der Erkrankung. Ursprünglich wurden 242 Patienten mit diagnostizierter Anorexie in einem randomisierten Verfahren in die drei Therapiegruppen eingeteilt. Die Behandlungsgruppen waren: fokale psychodynamische Psychotherapie (FPT, s.o.), transdiagnostische und störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (CBT-E, s.o.) und eine Kontrollgruppe als optimierte ambulante Psychotherapie.
Das Problem mit Kontrollgruppen
Interessant ist die Wahl der Kontroll- bzw. Vergleichsgruppe. Die Definition von Kontrollgruppen in psychiatrischen klinischen Studien – insbesondere bei Essstörungen – ist sehr schwierig. Die hier verwendete Bedingung ist ein reales Abbild ambulanter Psychotherapie…