Das Schweizer Gesundheitssystem scheint unheilbar. Zwar sind sich alle einig, dass Tarmed, so etwas wie eine Speisekarte für ambulante Patienten und ihre Patienten, in der die einzelnen Elemente definiert sind, hoffnungslos obsolet ist.
Doch schon bei der Frage, wie man das Tarifsystem ersetzen und wie man sonst rund zwölf Milliarden Franken pro Jahr verteilt, fängt das Problem an.
Seit drei Jahren bekämpft der Berner Bund das Nachfolgesystem namens Tardoc, das von der Ärztekammer FMH und dem Krankenkassenverband Curafutura entwickelt wurde. Anfang dieser Woche wollte Gesundheitsminister Alain Berset, 50, dem Bundesrat das Todesurteil von Tardoc überreichen, scheiterte aber. Die Regierung verschob die Entscheidung.
Die Gesundheitskommission des Nationalrates wiederum postuliert, dass die Akteure überzeugt werden müssen, mit der Senkung der individuellen Tarife von Tarmed zu einem neuen Engagement zu gelangen: neben der FMH und Curafutura, dem Spitalverband H+ und dem Verband der Krankenkassen Santésuisse.
Guy Parmelins verstörender Brief
Eine Frage blieb bislang unbeantwortet: Was genau ist die Grundlage von Bersets Widerstand und seiner Administration. Herzstück des Puzzles ist ein 90-seitiger Prüfbericht des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vom 19. November 2020, der bei Funktionären, Verbandsvertretern und Kommissionsmitgliedern kursiert. Die Zeitung ist nicht öffentlich, kann aber jetzt sonntags eingesehen werden. Das Urteil fällt niederschmetternd aus: Das neue Tarifsystem ist zu teuer, zu komplex und nicht leicht verständlich.
Tardoc erfüllt das Kriterium „vollständige Dokumentation und Transparenz“ nur teilweise. Die von den Autoren von Tardoc bereitgestellten Informationen sind „unstrukturiert und unvollständig“. Inhaltlich sieht es nicht besser aus: Die Erwartung „Sparsamkeit und Billigkeit“, „Anpassung an aktuelle Gegebenheiten“ wird nur teilweise erfüllt. Dafür bleibt die Tarifstruktur zu kompliziert, auch mit dem neuen Vorschlag: „Tardoc erfüllt nur teilweise die Rahmenbedingungen für ‚Vereinfachung der Tarifstruktur‘“.
Der Abschluss der BAG-Experten schockierte die Regierung so sehr, dass der damalige Bundespräsident Guy Parmelin (62) am 30 verwandte und abgestimmte Konzepte werden in dieser Form nicht genehmigt.“ Tardoc, so Parmelin weiter, “kann die sich daraus ableitenden gesetzlichen Vorgaben und Rahmenbedingungen des Bundesrates nicht erfüllen.”
Ende Dezember stellten FMH und Curafutura eine moderat modifizierte Tardoc-Version vor. Dass Berset die Anlage vor einigen Tagen noch versenken wollte, sagt allerdings viel aus.
Wirtschaftsprüfer fordern eine strenge Überwachung
Wie aus der Bewertung hervorgeht, geht es den BAG-Prüfern in erster Linie um das Kostenrisiko, das mit mehreren Aspekten zusammenhängt. So wird beispielsweise bemängelt, dass Ärzte laut Tardoc nun einige Leistungen in Zeiteinheiten buchen können. Konkret bedeutet dies, dass für Einzelbehandlungen, die bisher pauschal abgerechnet wurden, nun der Zeitaufwand angerechnet wird, was grundsätzlich zu schätzen ist.
Nur wenige Positionen haben keine Obergrenze, mit der die weißen Halbgötter frei nach Zeitaufwand kalkulieren konnten. Darüber hinaus können weitere Positionen hinzugefügt werden. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Beamte empfehlen, die Entwicklungen in diesem Bereich „genau zu beobachten“.
Ein weiteres Beispiel ist der von Fachleuten und Branchenvertretern „normativ“ ermittelte Arbeitsaufwand. Bei manchen Positionen sei dieser Aufwand – umgangssprachlich wird hier der Begriff „Minuten“ verwendet – „weder dokumentiert noch anderweitig begründet“. Dies verhindert aus Sicht der BAG-Revisoren die Feststellung, ob die tarifierte Leistung die für eine effiziente Behandlung notwendigen Kosten deckt. Daher kann seine Rentabilität überhaupt nicht beurteilt werden.
Angesichts dieser Details verwundert es nicht, dass manche Kritiker hinter vorgehaltener Hand über eine „Gelddruckmaschine“ für Ärzte lästern. Sie werden durch die Tatsache bestätigt, dass die FMH, die Experten mit unterschiedlichsten Interessen vereint, Tardoc einstimmig gutgeheißen hat.
Nicht alles ist falsch
Allerdings ist auch anzumerken, dass die Prüfer den Entwicklern von Tardoc viel Anerkennung zollen. Der neue Tarif bringt gegenüber Tarmed „eine Reihe von Verbesserungen“.
Die Artikelanzahl gegenüber Tarmed wurde von 4500 auf 2700 reduziert, womit der Auftrag des Bundesrates zur Systemvereinfachung erfüllt wird. Die Inspektoren betonen jedoch: „Tardoc ist und bleibt eine äußerst komplexe Konstruktion“; man sei noch “ziemlich weit” von den Erwartungen der Regierung entfernt. Zudem wurden viele Positionen reduziert, bei denen tendenziell wenig Rotation erzeugt wurde. Und für Tardoc wurden etwa 500 neue Stellen geschaffen.
Das größte Kopfzerbrechen für Berset dürfte die Angst vor steigenden Kosten sein. Dem Bericht zufolge bietet das neue System mehr Möglichkeiten, Positionen zu kombinieren, erlaubt höhere Mengenlimits als Tarmed und öffnet bestimmte Positionen für spezialisierte Bereiche, die auf Tarmed beschränkt sind.
Darüber hinaus basieren einige Referenzeinkommen auf den Gehältern von Krankenhausärzten, deren Rolle nicht mit der von selbstständigen Ärzten verglichen werden kann. Und in einigen Gebieten scheint der jährliche Stichtag „niedrig“ zu sein.
Vertreter von Tardoc bestreiten diese Einschätzungen und entgegnen, dass der neue Tarif effizienter und klarer sei. Laut FMH-Vertretern engagieren sich auch Ärztinnen und Ärzte für die Überprüfung. Die Anpassungen erfolgen im Sinne der Angemessenheit. Vor allem aber sagt die Branche, dass mit Tardoc neue Kostensteigerungen vermieden werden können.
Ein Beispiel ist ein Detail namens „Global Emergency Disadvantage“. Auch Ärzte müssen für Notfälle zusätzliche Gebühren erheben, wenn sie während der üblichen Geschäftszeiten behandelt werden. Das BAG ist skeptisch. Ärzte hingegen sagen, dass weniger Patienten in Notfällen in Krankenhäusern landen, was das Gesundheitssystem entlastet.
Der Ball liegt nun beim Bundesrat. Und sie steht unter Druck: Die Entscheidung soll noch im ersten Halbjahr fallen, wie ein BAG-Vertreter kürzlich versprach.