Ein junger Mann entwickelt mehrere weiße Beulen und Juckreiz, die sich in geschwürartigen Läsionen bilden. Alles deutet auf eine sexuell übertragbare Krankheit hin, aber das stimmt nicht ganz.
Ein 31-jähriger Mann wird im Massachusetts General Hospital, USA, mit perianalen und penilen Geschwüren, rektalen Schmerzen und vesikulopustulösem Ausschlag vorgestellt. Neun Tage zuvor bemerkte der Patient mehrere weiße, juckende „Beulen“ um seinen Anus herum, die sich später in ulzerative Läsionen verwandelten. Anschließend ging er in eine Klinik der Grundversorgung, wo er auf verschiedene sexuell übertragbare Krankheiten getestet wurde: HIV, Syphilis, Gonorrhoe und Chlamydien. Dann wurde eine Benzathin-Benzylpenicillin-Injektion verabreicht und eine Behandlung mit Valaciclovir begonnen.
Da die Geschwüre in den nächsten 5 Tagen nicht verschwanden, beendete der Patient die Einnahme des antiviralen Mittels. Damals entwickelte sich eine schmerzhafte Proktitis mit rektalen Blutungen und übel riechendem, schleimig-eitrigem Sekret, dazu Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen und eine erneute Schwellung in der Leistengegend. Drei Tage vor der endgültigen Aufnahme ins Krankenhaus trat am Penis ein neues schmerzloses Ulkus auf, ähnlich wie bei perianalen Ulzera. Am nächsten Tag folgten vereinzelte bläschenartige Verletzungen an Armen und Beinen.
Patientengeschichte
Vor 14 Jahren hatte der Mann Halsschmerzen und einen Ausschlag am Oberkörper bekommen: sekundäre Syphilis, die erfolgreich mit Benzathin-Benzylpenicillin behandelt wurde. Sie hatte auch eine Vorgeschichte von wiederkehrenden oralen Herpes-simplex-Virus (HSV)-Infektionen, die sie dazu veranlassten, Valaciclovir mehrmals im Jahr oral einzunehmen. Für die PrEP bei HIV nahm er täglich Emtricitabin und Tenofovir oral ein.
Der Patient lebte mit zwei Mitbewohnern und einer Katze in einem Vorort von Massachusetts. Zwei Wochen vor dieser Untersuchung war er in ein städtisches Gebiet im Südosten Kanadas gereist. Während dieser Reise hatte er ungeschützten Sex mit männlichen Paaren. Es gab in letzter Zeit keine andere Reise. Der Patient rauchte keine Zigaretten, nahm keine illegalen Drogen und trank selten Alkohol. „Sein Status als Mann, der Sex mit Männern hat (MSM) und seine Vorgeschichte mit Syphilis setzen ihn einem größeren Risiko für sexuell übertragbare Infektionen (STIs) und andere Infektionen aus, die durch engen Kontakt übertragen werden“, erklärt Dr. Nesli Basgoz, Assistenzarzt.
Bei der Untersuchung im Krankenhaus lag die Temperatur des 31-Jährigen bei 36,5 °C, der Blutdruck bei 139/86 mm Hg, der Puls bei 75 Schlägen pro Minute und die Sauerstoffsättigung bei eingeatmeter Umgebungsluft bei 98 %. Sein BMI lag bei 23,9. Er hatte sechs perinatale Geschwüre und ein Geschwür auf der Rückseite des Penisschafts mit markanten, festen Rändern (Abbildung 1).
Abbildung 1: Fotos von perianalen und penilen Geschwüren; 2 Tage vor Krankenhausaufnahme. Bild A zeigt ein perianales Geschwür mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm und markanten, festen Rändern. Bild B zeigt ein Geschwür mit einem Durchmesser von 7 mm an der Rückseite des Penisschafts, ähnlich dem perianalen Geschwür. Bild C zeigt, dass das Geschwür gehäufte Ränder um eine zentrale trockene Basis hat. Bildnachweis: Basgoz et al. (2022) Es gab auch eine schmerzhafte bilaterale inguinale Lymphadenopathie. Außerdem weinte die Perianalhaut und die Patientin litt unter einer Proktitis. Darüber hinaus gab es ungefähr 12 papulovesikuläre Läsionen, die über Brust, Rücken, Arme und Beine verteilt waren. Diese Läsionen waren mit klarer Flüssigkeit gefüllt und hatten ein umgebendes Erythem (Abbildung 2 A und B).
Abbildung 2: Ausbruch. Die Tafeln A und B zeigen verstreute papulovesikuläre Läsionen in der Brust, die 2 Tage vor der Aufnahme ins Krankenhaus vorhanden waren. Die Läsionen haben einen Durchmesser von 2 mm, sind mit klarer Flüssigkeit gefüllt und weisen ein umgebendes Erythem auf. Das Bild zeigt eine Verletzung der rechten Handfläche, die bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme vorhanden war. Bild D zeigt eine papulovesikuläre Läsion am linken Zeigefinger, die sich etwa 2 Wochen nach Symptombeginn als eine der letzten Hautläsionen entwickelt hat. Bildnachweis: Basgoz et al. (2022)
Es wird sich nicht verbessern
In den nächsten 2 Tagen verschwanden die Geschwüre nicht und die rektalen Schmerzen wurden so viel schlimmer, dass der Patient nicht mehr sitzen, schlafen oder sogar seinen Stuhlgang abgeben konnte. Außerdem traten zusätzliche Hautläsionen auf. Daher kehrte der Patient zur Untersuchung in die Klinik zurück: Anoskopisch zeigte sich eine starke rektale und anale Entzündung mit oberflächlichen Ulzerationen und eitrigem Exsudat (Abbildung 3).
Abbildung 3: Foto der Anoskopie bei Krankenhausaufnahme. Intensive rektale und anale Entzündung mit oberflächlichen Ulzerationen und eitrigem Exsudat, Befund vereinbar mit Prozitis. Bildnachweis: Basgoz et al. (2022)
Darüber hinaus hatte der Patient pustulöse Hautläsionen mit einer erythematösen Basis, die über Kopfhaut, Brust, Rücken und Gliedmaßen verstreut waren, einschließlich einer Handfläche (Abbildung 2C).
Seine Leistenlymphknoten waren ebenfalls vergrößert und schmerzten. Die perianalen und penilen Geschwüre waren druckschmerzhaft und hatten zusammengedrängte Ränder um eine zentrale trockene Basis. Das vollständige Blutbild und das Differential der weißen Blutkörperchen des Patienten waren jedoch normal.
Die behandelnden Ärzte begannen die Therapie mit intravenösem Aciclovir und Doxycyclin. Sie verabreichten auch Stuhlweichmacher und Hydromorphon.
Eine kurze Zusammenfassung
Während der zwei ambulanten Besuche des Patienten im Krankenhaus wurde eine umfassende Differentialdiagnose gestellt und gründliche Tests durchgeführt. Die anfänglichen Behandlungen umfassten Benzathin, Benzylpenicillin, Ceftriaxon und orales Valaciclovir und Doxycyclin. Als sich seine Symptome trotz dieser Behandlungen weiter verschlimmerten, wurde er ins Krankenhaus eingeliefert. Die Ergebnisse der Labortests waren normal.
Ohne ETS?
Auch differenzierte Diagnosen ergaben keinen Hinweis auf eine der möglichen STIs: Virusinfektionen durch HSV, Windpockenvirus, HIV, Molluscum contagisum oder bakterielle Infektionen mit Tripper, Syphilis, venerischem Lymphogranulom und weichem Ulkus konnten ausgeschlossen werden.
„Es schien immer klarer, dass es eine mögliche alternative Diagnose für eine Infektionskrankheit geben musste“, bemerkte Basgoz. Der Patient teilte auch mit, dass die beiden Kanadier, mit denen er sexuellen Kontakt hatte, ähnliche Symptome hatten. Sie standen vor einem ähnlichen Problem: Die Krankheit wich von der ursprünglichen Diagnose ab und konnte durch eine Behandlung nicht geheilt werden.
„Eines Morgens wachte ich sehr früh auf und dachte an die Möglichkeit eines Pockenvirus“, erzählt der Arzt. Eine allgemeine Suche auf Pubmed und im Internet, die die Begriffe „Pockenvirus“, „Ausbruch“ und „sexuell übertragbare Infektion“ enthielt, führte zu einem Bericht, der am selben Tag von den britischen Gesundheitsbehörden veröffentlicht wurde. Er beschrieb vier ähnliche Fälle, in denen die Diagnose Affenpocken bestätigt worden war. „Damals kontaktierte ich die Abteilung für Infektionskontrolle unseres Krankenhauses, um meine Besorgnis darüber auszudrücken, dass der Patient Affenpocken haben könnte.“ Ysop-Proben von Haut- und Rachenläsionen wurden dann für RT-PCR zur Labordiagnose gesammelt. Die endgültige Diagnose: Infektion mit dem Westafrikanischen Affenpockenvirus.
Abschließende Diagnose und Nachsorge
Auf Empfehlung des CDC wurde der Patient in einen Luftisolationsraum verlegt. Nachfolgende Befragungen des Patienten ergaben außerdem, dass er weder in ein Land gereist war, in dem das Virus endemisch war, noch Kontakt mit dieser Reisegeschichte hatte, ähnlich wie die Fälle in Großbritannien. Als die bestätigten Laborergebnisse vorlagen, wurden die Kontakte intensiv überwacht: mehr als 200 mögliche Personen aus dem persönlichen und pflegerischen Umfeld.
Etwa zwei Wochen nach dem Einsetzen der Symptome bei dem jungen Patienten beobachteten die behandelnden Ärzte weitere Läsionen: kleine Wunden in den linken Nasenlöchern, unter einem Zeh und im zweiten linken Zeh (Abbildung 2D). „Wir haben geschätzt, dass er während seiner Krankheit etwa 25 Hautläsionen in verschiedenen Entwicklungsstadien hatte“, erklärt Dr. Sascha N. Murillo, behandelnder Internist. Obwohl der 31-Jährige während seines Krankenhausaufenthalts unter Beschwerden und Müdigkeit litt, hatte er kein Fieber. Auch die inguinale Lymphadenopathie nahm ab. Am neunten Tag des Krankenhausaufenthalts waren alle Läsionen gerissen und abgefallen, mit adäquater Epithelregeneration. Da der Patient nicht mehr als ansteckend galt, wurde er aus seiner Wohnung entlassen.
Aktuelle Situation in Deutschland
Bis zum 24. Juni 2022 wurden dem RKI bereits 676 Pockenfälle in 14 Bundesländern gemeldet. Mit der Zunahme von Affenpockenfällen in Nicht-Endemiegebieten (wir berichteten) dürften diese Bilder auch häufiger in der täglichen Praxis zu finden sein (wir berichteten). Haben Sie schnell von dem Fall erfahren? Oder haben Sie ähnliche Erfahrungen gemacht? Schreib es gerne in die Kommentare!
Den Originalbeitrag finden Sie hier.
Bildnachweis: Devin Kaselnak, Unsplash